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胆道の疾患について

胆道について

1.解剖

胆道とは、肝臓で作られた胆汁(黄金色の透明な消化液)が十二指腸に流れるまでの道で、胆管と胆嚢からなります(図1)。胆管は胆汁が通る管で、肝臓内の無数の細い胆管が川の流れのように集まって、肝臓の外に出る時は左右の2本になり、すぐに1本となって十二指腸につながっています。t-1胆嚢は肝臓にぶら下がっていて胆汁を一時的に貯めておく袋です。肝外胆管は肝臓と十二指腸の間の肝十二指腸間膜という構造物の中を走行しますが、肝十二指腸間膜には、肝臓に血流を供給する肝動脈、門脈(消化管からの血流を肝臓に運ぶ静脈)や、リンパ節などが存在します。胆道癌には、肝内胆管癌、肝外胆管癌(肝門部胆管癌、中下部胆管癌)、胆嚢癌、十二指腸乳頭部癌があります。

2.閉塞性黄疸

胆管に何かの原因で狭窄(狭くなること)や閉塞が生じると、胆汁が十二指腸に流れなくなり胆管の中に溜まってしまいます。そのため上流側(肝臓側)の胆管内圧が高くなり、胆汁の成分(ビリルビン:赤血球中のヘモグロビンが壊れてできたもの)が血液の中に再吸収(逆流)して、皮膚や目が黄色くなってきます。この状態を「閉塞性黄疸」といいます。閉塞性黄疸は胆道癌の際に認めることが多い症状の一つです。

3.胆管ドレナージ

t_234胆管閉塞が存在し、閉塞性黄疸の状態が続くと肝機能が悪化し肝不全に陥ります。
また、胆汁に細菌などが感染し胆管炎を発症すると重篤となることがあります。 

いずれの場合にも胆汁を体外または十二指腸へ誘導する胆管ドレナージが有効です。胆管ドレナージには内視鏡的胆管ドレナージと経皮経肝胆管ドレナージ(PTCDまたはPTBD)(図2)の2通りの方法があります。
内視鏡的胆管ドレナージにはチューブを鼻から体外に誘導する内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)(図3)と短いプラスチックのチューブを胆管と十二指腸の間に留置する胆管チューブステント留置(図4)があります。

患者さんの状態、閉塞の原因、閉塞部位などを考慮していずれかの方法が選択されます。また、切除を行わない場合などには、細い金属ワイヤーを筒状に編んで作成したメッシュ構造の胆管金属ステントを留置することもあります。

(肝外)胆管癌

t-5胆管癌は、肝外胆管から発生する悪性腫瘍です。

原因は不明ですが、胆管拡張を伴う膵胆管合流異常症では高率に胆管癌が発生します。男女比は1.6:1と男性に多く、年齢は60歳代に多くみられますが、胆道の疾患 図5膵胆管合流異常症を伴う胆管癌では平均年齢が若干若い傾向があります。膵胆管合流異常症は、解剖学的に膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天性疾患です。機能的に十二指腸乳頭部括約筋(胆管・膵管への逆流を防ぐ筋肉)の作用が合流部に及ばないため、膵液と胆汁の相互混入(逆流)がおこり(図5)、胆道ないし膵に様々な病態を引き起こします。最も問題となるのが胆管癌・胆嚢癌の発生です。このため、膵胆管合流異常症と診断された場合、予防的な手術が必要になります。また、原発性硬化性胆管炎というまれな疾患の5~10%に胆管癌を合併します。

1.症状

胆管癌の初発症状の90%が黄疸で、以下腹痛、発熱、食欲不振、全身倦怠感などが続きます。

2.早期癌と進行癌(図6)

胆管の壁は組織学的に(顕微鏡で見ると)、内腔側から、粘膜層(m)、線維筋層(fm), 漿膜下層(ss)、漿膜から成ります。癌は粘膜層から発生しますが、進行すると漿膜側 (外側)に進展します。t-6-9胆道の疾患 図6早期胆管癌は癌が線維筋層までで留まっているもので、漿膜下層以深に進展したものは進行癌として扱われます。しかし、胆管癌の壁深達度(どの深さまで癌が及んでいるか)を手術前に正確に診断することは困難です。また、早期癌の段階で診断されることはまだ少ないのが現状です。

3.進展様式

癌の進展様式には、転移と浸潤があります。転移とは、癌細胞が原発病変(ここでは胆管)とは異なる部位に到達し、同一種類の癌巣を二次的に生じることを言います。浸潤とは、癌が連続的に周囲の他の組織・臓器に及ぶことをいいます。
どの部位の胆管癌にも共通する進展様式として多臓器転移(主に肝転移)、リンパ節転移、胆管内浸潤(胆管の長軸に沿って浸潤すること)があります。肝門部胆管癌の場合は、肝臓やすぐ近くを走行する肝動脈や門脈へ浸潤しやすい傾向があります。中下部胆管癌では、肝浸潤は認めませんが、膵臓や十二指腸へ浸潤しやすい傾向があります。

4.進行度分類

進行度に応じて、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳbの5段階に分類されます。胆管癌の進行度は様々な因子の組み合わせで決定されます。具体的には、壁深達度(2.早期癌と進行癌参照)、肝、膵などの周辺臓器や肝動脈、門脈への浸潤の有無、リンパ節転移の有無等で決定されます。

5.治療

  1. 手術
    t-7肝門部胆管癌については、1.肝内の胆管への浸潤部を確実に切除するため、2.肝右葉への血流を供給する右肝動脈周囲への浸潤部を右肝動脈ごと確実に切除するため、3.肝浸潤部を確実に切除するため、などの理由から肝外胆管切除に加えて尾状葉(肝門部周囲背側の肝の領域)を含めた肝切除が行われます。肝外胆管切除 胆管切除後の再建法は、空腸を挙上して口側を胆管と吻合(つなげること)して肛門側を空腸と吻合するRoux-en Y法が主に行われています(図7)。最近では、術前門脈枝塞栓術の導入により、右・左三区域切除、右・左葉切除などの広範囲肝切除が主流になっています。術前門脈枝塞栓術で、術前に切除側の門脈枝を塞栓(塞栓物質などを門脈内に詰めて血流を途絶えさせること)することにより、塞栓部肝の萎縮(小さくなること)と非塞栓部肝(残肝)の肥大(大きくなること)が促されます。これにより、残肝の容積を増大させ、肝切除後の残肝機能を保持させることができるため広範囲肝切除が安全に行えるようになります。中・下部胆管癌には、幽門輪温存膵頭十二指腸切除(図8)、肝外胆管切除(中部胆管に限局した癌の場合)が行われます。
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  2. 化学療法(抗癌剤)
    化学療法は、手術後の再発予防や手術が困難な場合、再発した場合に行われます。以前は胆管癌に有効な化学療法はほとんどありませんでしたが、近年有効な抗癌剤(塩酸ゲムシタビン、ティーエスワン等)が開発されてきています。副作用は比較的軽度で外来で行うことが可能です。
  3. 放射線療法
    遠隔転移(肝、肺、骨などへの転移)を認めない進行癌や術後局所(胆管を切除した付近)再発に対して行われます。重篤な副作用の頻度は高くありませんが、病変が広範囲に及んだり胃や腸管が照射野(照射される範囲)に含まれると障害を来たすので施行できない場合があります。

胆嚢癌

胆嚢癌は、胆嚢から発生する悪性腫瘍です。原因は不明ですが、胆嚢癌の患者さんの約半数に胆嚢結石の合併を認めることから関連が示唆されています。また、膵胆管合流異常症では高率に胆嚢癌が発生します。男女比は1:2と女性に多く、年齢は60歳代に多くみられますが、膵胆管合流異常症を伴う胆嚢癌では平均年齢が若干若い傾向があります。

1.症状

胆嚢癌に最も多い症状は、右上腹部痛で80%程度に認められます。ついで悪心(吐気)・嘔吐が50%程度にみられ、その他には、黄疸、発熱、体重減少、食欲不振などがあげられます。これらの症状は、合併頻度の高い胆嚢結石によるものも含まれていると考えられます。また、胆嚢結石に対する胆嚢摘出術後に、顕微鏡を用いた病理検査で初めて胆嚢癌と診断されることも少なくありません。

2.早期癌と進行癌(図9)

胆嚢の壁は組織学的に(顕微鏡で見ると)、内腔側から、粘膜層(m)、固有筋層(mp),
漿膜下層(ss)、漿膜から成ります。癌は粘膜層から発生しますが、進行すると漿膜側
(外側)に進展します。t-6-9早期胆嚢癌は癌が固有筋層までで留まっているもので、漿膜下層以深に進展したものは進行癌として扱われます。しかし、胆嚢癌の壁深達度(どの深さまで癌が及んでいるか)を手術前に正確に診断することは困難です。また、早期癌の段階で診断されることはまだ少ないのが現状です。

3.進展様式(図10)

胆嚢は周辺に多くの臓器が存在するため、進行癌となると多彩な進展様式を示します。t-10肝には直接浸潤(癌が連続的に胆嚢壁内と他の組織・臓器に及ぶこと)することもあるし、血行性転移(癌細胞が胆嚢とは異なる部位に到達し、同一種類の癌巣を二次的に生じること)をきたすこともあります。周囲のリンパ節転移も高頻度に認めます。癌が胆嚢頚部に存在するとそこから肝十二指腸間膜に進展し、胆管・門脈・肝動脈へ浸潤することもあります。癌が胆嚢底部に存在すると、十二指腸や結腸に浸潤することもあります。

4.診断

胆嚢癌が疑われる場合にまず行われるのが超音波検査です。超音波検査では、約半数で腫瘍が描出されます。胆嚢結石が多数存在する場合は、結石によって超音波が減弱してしまうため描出が困難になります。
CTでは、造影効果を伴う不整な隆起性病変、胆嚢壁肥厚として描出されますが、慢性胆嚢炎、胆嚢腺筋腫症などの良性疾患との鑑別が困難なことも少なくありません。最近の機種では高い解像度の画像が得られるため、肝転移、肝浸潤、血管浸潤、膵・十二指腸浸潤はかなり正確に診断できるようになってきましたが、リンパ節転移診断率は低いのが現状です。 MRIは、胆道の立体像を描出することができ、膵胆管合流異常症の有無の確認、胆管閉塞部位の同定に有用です。 超音波内視鏡(EUS)は、内視鏡の先端に超音波探触子(見たい部分に当てる装置)が装着されているため、胆嚢に近接する胃や十二指腸かの観察が可能となります。良悪性の鑑別診断や壁進達度診断に有用で、診断率は80%程度です 。 血液検査では、CEA, CA19-9などの腫瘍マーカーが上昇することもありますが、進行癌でも上昇しないこともあり、補助的に用いられることが多いです。

5.進行度分類

進行度に応じて、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳbの5段階に分類されます。胆嚢癌の進行度は様々な因子の組み合わせで決定されます。具体的には、壁深達度(2.早期癌と進行癌参照)、肝などの周辺臓器への浸潤の有無、リンパ節転移の有無、肝転移の有無等で決定されます。

6.治療

  1. 手術
    胆嚢癌は多彩な進展形式を示すため多くの手術術式が行われています(下表)。早期癌の場合は胆嚢摘出術で治癒可能ですが、進行癌となると多彩な進展様式を示すことから様々な手術が行われていて、標準術式は存在しません。様々な肝切除、肝外胆管切除(膵頭十二指腸切除)、リンパ節郭清(周辺のリンパ節を取ること)の組み合わせからなる様々な術式が行われています。代表的な肝切除術式は、肝床切除、肝S4a+S5切除、拡大肝右葉切除です(図11)。肝床切除は、胆嚢周囲の肝実質を厚さ2cm程度切除する術式です。肝S4a+S5切除は、肝床切除よりも一回り大きく肝を切除する術式で、左葉のS4(内側区域)の下側とS5(肝右葉前区域の下側)を切除する術式です。拡大肝右葉切除は、右葉と左葉内側区域の一部(肝の60%程度)を切除する術式です。肝外胆管切除 胆管切除後の再建法は、空腸を挙上して口側を胆管と吻合(つなげること)して肛門側を空腸と吻合するRoux-en Y法が主に行われています。
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  2. 化学療法(抗癌剤)
    化学療法は、手術後の再発予防や手術が困難な場合、再発した場合に行われます。以前は胆管癌に有効な化学療法はほとんどありませんでしたが、近年有効な抗癌剤(塩酸ゲムシタビン、ティーエスワン等)が開発されてきています。副作用は比較的軽度で外来で行うことが可能です。
  3. 放射線療法
    遠隔転移(肝、肺、骨などへの転移)を認めない進行癌や術後局所(胆管を切除した付近)再発に対して行われます。重篤な副作用の頻度は高くありませんが、病変が広範囲に及んだり胃や腸管が照射野(照射される範囲)に含まれると障害を来たすので施行できない場合があります。

乳頭部癌

乳頭部癌は胆管と膵管が十二指腸に開口する乳頭部に発生します。原因は不明で、発生の危険因子も明らかになっていません。

1.症状

乳頭部癌の症状としては、黄疸、発熱、腹痛が多く認められます。

2.早期癌と進行癌

早期乳頭部癌は粘膜内または十二指腸乳頭部括約筋内に留まっているものと定義されています。

3.診断

超音波検査では、十二指腸内の空気の存在のために腫瘍を直接観察することはできませんが、胆管と膵管の拡張を捉えることができます。CT、MRIでは十二指腸内乳頭部に一致して腫瘍が描出可能です。上部消化管内視鏡検査では、腫瘍を直接観察しながら生検(一部を採取して顕微鏡などで調べる検査)を行うことができます。

4.進行度分類

進行度に応じて、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳbの5段階に分類されます。乳頭部癌の進行度は様々な因子の組み合わせで決定されます。具体的には、壁深達度(十二指腸への浸潤、膵への浸潤)、リンパ節転移の有無、肝転移の有無等で決定されます。

5.治療

  1. 手術
    乳頭部癌の標準術式は幽門輪温存膵頭十二指腸切除(図8)ですが、早期癌に対して縮小手術が行われることがあります。術式としては、経十二指腸的乳頭部切除(十二指腸に切開を入れてから乳頭部をくり抜くように切除)、乳頭部十二指腸部分切除などがありますが、一般的ではありません。
  2. 化学療法(抗癌剤)
    化学療法は、手術後の再発予防や手術が困難な場合、再発した場合に行われます。以前は胆管癌に有効な化学療法はほとんどありませんでしたが、近年有効な抗癌剤(塩酸ゲムシタビン、ティーエスワン等)が開発されてきています。副作用は比較的軽度で外来で行うことが可能です。
  3. 放射線療法
    十二指腸を避けて乳頭部へ放射線を照射するのは困難なため、限局した局所再発など特殊な場合を除いて乳頭部癌に対する放射線照射療法は一般的ではありません。

 *図表はすべて、MEDICAL VIEW社刊「インフォームドコンセントTool 消化器外科イラストLIBRARY」から引用改変しました。

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